Kako refundirati troškove liječenja u privatnim klinikama

Uredno zdravstveno osigurani pacijenti često imaju nedoumice da li su platili nešto što nisu trebali, šta finansira obavezno zdravstveno osiguranje te kada i kako mogu povratiti sredstva utrošena za zdravstvene usluge u privatnim klinikama.

93
Refundiranje

Zdravstveni sistem u BiH u cjelini je kompliciran i neefikasan te se negativno odražava na zdravstveno stanje stanovništva u BiH. Posljedice čestih generalnih štrajkova uposlenih u zdravstvu, duge liste čekanja za pojedine preglede i nedostatak reagensa, samo su neki od mnogobrojnih problema u zdravstvenim ustanovama koje najviše osjećaju pacijenti koji su često primorani da vlastitim sredstvima finansiraju pružanje privatnih zdravstvenih usluga iako su uredno zdravstveno osigurani, odnosno državi svakog mjeseca plaćaju zdravstveno osiguranje. Međutim, obim zdravstvene zaštite koji proizilazi iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, obuhvata i pravo osiguranika da podnesu zahtjev za refundaciju troškova korištenja zdravstvene zaštite, ukoliko smatraju da su platili nešto što inače finansira obavezno zdravstveno osiguranje. Pritom moraju insistirati da ih u zavodima zdravstvenog osiguranja detaljnije informiraju o tome šta sve spada u obavezno zdravstveno osiguranje, odnosno šta zavodi za osiguranje finansiraju, kao i sa kojim ustanovama imaju potpisan ugovor i sl., da se ne bi dešavalo da osiguranici odustaju od svojih prava ili da, s druge strane, traže da im se refundiraju vitamini i kremice koje ne pokriva zdravstveno osiguranje.

Ugovori s privatnicima

U prvoj polovini 2019. godine Zavodu zdravstvenog osiguranja USK u Bihaću podneseno je 137 zahtjeva osiguranika za refundiranje sredstava utrošenih za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, a od toga su pozitivno riješena 84 – tri zahtjeva su se odnosila na lijekove, 34 na zdravstvene usluge, 33 na ortopedska pomagala i 14 na liječnje u inozemstvu.

„Od 1. januara do 30. juna 2019. godine od ukupnog iznosa od 32.475,23 KM utrošenog za refundiranje troškova korištenja zdravstvene zaštite, na lijekove se odnosi 9.576,37KM, na zdravstvene usluge 9.682,12KM, a ostalo na povrate sredstava za ortopedska pomagala i liječenje u hitnim slučajevima van države BiH“, rekao je za Business Magazine Elvedin Sedić, direktor Zavoda zdravstvenog osiguranja USK.

U istom periodu prošle godine za refundacije troškova zdravstvene zaštite Zavod je uložio dvostruki iznos sredstava.

„U prvoj polovini 2018. godine troškovi po osnovu povrata novčanih sredstava iznose 86.998,37KM. Inače, ukupni iznos troškova za povrat sredstava u 2018. godini iznosio je 139.609,99 KM, u okviru kojeg se na lijekove odnosilo 49.420,42KM, na zdravstvene usluge 26.961,29KM, a ostalo na ortopedska pomagala i liječenje u hitnim slučajevima van države BiH. U protekloj godini podnešeno je 368 zahtjeva, od toga je pozitivno riješeno 242 zahtjeva (60 se odnosi na lijekove, 68 na zdravstvene usluge, 42 na ortopedska pomagala i 72 zahtjeva se odnose na ino liječenje)“, rekao je Sedić.

U odnosu na 2017. godinu, prema Zavodu je prošle godine bilo upućeno dvostruko manje zahtjeva za refundiranje troškova liječenja osiguranika, ali je pozitivno riješeno njih mnogo više.

„U toku 2017. godine prema Zavodu su bila upućena 603 zahtjeva, od toga je pozitivno riješeno 195 zahtjeva (24 zahtjeva se odnose na lijekove, 89 na zdravstvene usluge, osam na ortopedska pomagala i 74 zahtjeva na ino liječenje)“, dodao je Sedić.

Osigurano lice ovog Zavoda može podnijeti zahtjev za povrat sredstava u skladu sa Pravilnikom o načinu i postupku povrata sredstava osiguranim licima utrošenih za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, ukoliko je medicinsku uslugu obavilo u privatnoj medicinskoj ustanovi, u slučajevima kada zdravstvena ustanova sa kojom Zavod ima zaključen ugovor uputi osiguranu osobu da zdravstvenu zaštitu obavi u neugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod neugovornog zdravstvenog radnika privatne prakse, a zdravstvena zaštita je bila medicinski indicirana.

Zavod zdravstvenog osiguranja USK zaključio je ugovore sa osam domova zdravlja za usluge primarnog nivoa (DZ Bihać, DZ Bosanska Krupa, DZ Bosanski Petrovac, DZ Bužim, DZ Cazin, DZ Ključ, DZ Sanski Most i DZ Velika Kladuša), Kantonalnom bolnicom Dr. Irfan Ljubijankić Bihać i Općom bolnicom Sanski Most za usluge sekundarnog nivoa, zatim sa zdravstvenom ustanovom Lječilište Gata te sa Zavodom za javno zdravstvo USK-a. Za usluge Oralne hirurgije ugovor je sklopljen sa privatnom stomatološkom ordinacijom Unadent Bihać, za usluge tercijarnog nivoa ugovori su zaključeni sa Univerzitetskim kliničkim centrom Sarajevo, Sveučilišnom kliničkom bolnicom Mostar, Javnom ustanovom Centar za srce BH Tuzla iz oblasti kardiologije, kardiohirurgije, gastroenterologije, urologije, angiologije i vaskularne hirurgije.

“Ukoliko se usluga ne može obaviti u nekoj od ovih zdravstvenih ustanova, ta ustanova je dužna obezbijediti izvršenje zdravstvene usluge u drugoj zdravstvenoj ustanovi na teret vlastitih sredstava”, rekao je Sedić za Business Magazine.

Fond zdravstvenog osiguranja RS ima potpisane ugovore sa više oko 60 privatnih zdravstvenih ustanova, među kojima je nekoliko ambulanti porodične medicine i više od 40 privatnih specijalističkih ordinacija, a pored toga, ima ugovore i sa više od 150 privatnih apoteka. Osiguranici Fonda uglavnom podnose zahtjev za refundaciju troškova korištenja zdravstvene zaštite ukoliko im u ovim ustanovama nije bilo moguće pružiti određenu zdravstvenu uslugu koja im je neophodna ili su sami kupili lijek kojeg tog trenutka nije bilo u zdravstvenoj ustanovi, a finansira ga obavezno zdravstveno osiguranje.

„Trošak Fonda po osnovu refundacije troškova korištenja zdravstvena zaštite za deset mjeseci ove godine iznosi oko 4,3 miliona КM, a u istom periodu prošle godine trošak je iznosio oko 3,3 miliona КM“, rekla je za Business Magazine Darija Filipović Ostojić, portparolka Fonda zdravstvenog osiguranja RS.

Osiguranici mogu pod određenim okolnostima refundirati i troškove lijekova, ali onih koji se nalaze na kantonalnim listama lijekova.

„Osigurana lica imaju pravo na lijekove koji se nalaze na kantonalnoj listi koju na prijedlog ministra zdravstva donosi Vlada Tuzlanskog kantona“, rekao je Riad Kurtalić, portparol Zavoda zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona.

Skupe kreme

Građani često nisu upoznati pod kojim okolnostima mogu refundirati ove troškove od države, odnosno zavoda osiguranja, jer nisu o tome dovoljno informirani.

Dok je Fond zdravstvenog osiguranja RS za svoje osiguranike pripremio čak i kratku informaciju o tome koja dokumentacija je potrebna za refundaciju, koga mogu kontaktirati kako bi se informisali o postupku refundacije i sl., na web stranici Zavoda za osiguranje Tuzlanskog kantona do informacija koja dokumentacija je potrebna osiguraniku kako bi mogao ostvariti prava na povrat sredstava ukoliko je medicinsku pretragu obavio u privatnoj medicinskoj ustanovi teško je doći.

Zavod zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona rješava po zahtjevima osiguranih lica u skladu sa odredbama Zakona o upravnom postupku (Službene novine FBiH, broj: 2/98 i 48/99). Članom 9. Zakona o zdravstvenom osiguranju (Službene novine FBiH broj: 30/97, 7/02, 70/08, 48/11 i 36/18) propisano je da se prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja ako je njihovo korištenje u skladu sa načinom utvrđenim zakonom i propisima donesenim na osnovu zakona. Članom 37. i 38. Zakona o zdravstvenom osiguranju  propisano je da se zdravstvena zaštita pruža osiguranim licima u zdravstvenim ustanovama sa kojima je Zavod zaključio ugovor o pružanju usluga zdravstvene zaštite. Ukoliko je osigurano lice obavilo zdravstvenu uslugu u zdravstvenoj ustanovi sa kojom ovaj Zavod nema zaključen ugovor ,a ona se nije mogla pružiti u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi iz određenih razloga, a radilo se hitnosti, Zavod će rješavati po zahtjevu osiguranog lica na teret sredstava ugovorne zdravstvene ustanove. Zavod zdravstvenog osiguranja kontinuirano rješava po zahtjevima osiguranih lica i u prvostepenom i u drugostepenom postupku“, rekao je Kurtalić.

Nakon ovakvih uputa, za nadati se da ne biste odustali u slučaju da ste pacijent koji želi ostvariti svoja prava.

Inače, procedura za osigurano lice koje od Fonda namjerava refundirati sredstava utrošena za ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja je, pak, sljedeća, “osigurano lice podnosi nadležnim poslovnicama Fonda zahtjev za refundaciju troškova uz koji se prilaže medicinska dokumentacija iz koje se vidi da je osiguranom licu preporučena pružena usluga ili lijek, sanitetski materijal ili medicinsko sredstvo za koju traži refundaciju troškova, kao i originalan račun o plaćenoj usluzi, kupljenom lijeku i sl. Ako je, naprimjer, osiguranik kupio za vrijeme ležanja u bolnici lijek koji se nalazi na bolničkoj listi, uz pomenutu dokumentaciju treba da ima i potvrdu bolnice da tog lijeka bolnica nije imala. Također, ukoliko se utvrdi da je osiguraniku naplaćena participacija, a on je oslobođen plaćanja te obaveze, Fond i te troškove osiguranicima nadoknadi, odnosno refundira”, rekla je Filipović Ostojić za Business Magazine.

Ovdje je važno istaknuti da Fond odobrava refundacije onim osiguranicima za koje se redovno uplaćuju doprinosi za zdravstveno osiguranje.

„Osigurano lice podnosi Zavodu zdravstvenog osiguranja USK zahtjev za refundaciju troškova koji treba da sadrži podatke ime, prezime, adresu, JMBG osiguranika, odnosno osiguranog lica, zatim kratak opis-preciziranje šta se traži zahtjevom, a uz zahtjev podnosi i medicinsku dokumentaciju kojom se dokazuje da je korištena zdravstvena zaštita, original račun na ime osiguranog lica sa dokazom o visini plaćenih troškova za zdravstvene usluge, odnosno originalni račun za plaćeni lijek, ugradbeni ili potrošni materijal, recept za izdavanje lijeka koji je obuhvaćen Listom lijekova iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ili potvrdu za ortopedsko ili drugo pomagalo koja glasi na ime osigurane osobe i ovjerena je od strane nadležne poslovnice Zavoda, fotokopiju uredno ovjerene zdravstvene legitimacije i broj tekućeg računa osiguranog lica-podnosioca zahtjeva”, koncizan je Sedić.

Međutim, česti su zahtjevi za refundaciju koja je mimo procedure.

“Često osiguranik, mimo procedure, ode samostalno u neku zdravstvenu ustanovu koja nema potpisan ugovor u RS ili izvan RS, plati kompletnu uslugu i onda naknadno očekuje da mu Fond vrati novac.  Važno je napomenuti da Fond refundira one zahtjeve kada je ispoštovana procedura i ako osiguranik plati nešto što finansira Fond, odnosno obavezno zdravstveno osiguranje. Međutim, bilo je primjera da su osiguranici podnosili zahtjev da im se refundiraju pojedine skupe kreme za njegu kože, neki biljni preparati, vitamini i slično, što obavezno zdravstveno osiguranje ne finansira”, rekla je Filipović Ostojić za Business Magazine.

Mjesec-dva

“Povrat novčanih sredstava osiguraniku isplaćuje se u roku od 60 dana“, rekao je Sedić za Business Magazine.

Inače, Fond zdravstvenog odiguranja RS i kantonalni  zavodi zdravstvenog osiguranja rješavaju po zahtjevima osiguranih lica u skladu sa odredbama Zakona o upravnom postupku.

“U skladu sa Zakonom o opštem upravnom postupku zahtjevi za refundaciju rješavaju se u roku od 30 dana, kada je riječ o prvostepenom postupku, odnosno 60 dana ako se radi o drugostepenom postupku”, rekla je Filipović Ostojić, naglašavajući da Fond posebno nastoji da u što bržem roku završi zahtjeve za refundaciju troškova koji se odnose na kupovinu lijekova za liječenje malignih bolesti, ukoliko se sporadično desi da ih nema u bolnicama. U tim situacijama, Fond nastoji da u što kraćem roku sprovede proceduru, kako bi osiguraniku što prije bio refundiran novac.

Izuzeci od roka predviđenog zakonom su oni slučajevi u kojima se traži dopuna dokumentacije pa se tada rokovi mogu prolongirati.

“Ukoliko je zahtjev za refundaciju riješen pozitivno, odnosno ukoliko je refundacija odobrena, osigurano lice od dana kada dobije rješenje pa do isplate novca čeka maksimalno 30 dana”, dodala je Filipović Ostojić.  Naime, potrebno je da prođe 15 dana od dana prijema rješenja da bi ono postalo pravosnažno, a u tom periodu osiguranik može uložiti žalbu na rješenje.

 

 

 

 

IZVORBusiness Magazine
PODIJELI

OSTAVITI ODGOVOR

Please enter your comment!
Please enter your name here